اسم المنتفع:  

*

الرقم القومي:  

*

عنوان المكان المتعاقد علي تغذيته بالتيار:

 رقم العقار:

*

شارع:

مدينة/مركز:

*

قسم/قرية:

تليفون رقم:

وصف المكان:  

إسم مقدم الشكوى:  

*

عنوان المراسلة:

 رقم العقار:

* 

شارع:

الدور:

الشقة:

مدينة/مركز:

*

قسم/قرية:

تليفون رقم:

*

محمول:

البريد    الإلكتروني:  

*

تاريخ تقديم الشكوى :